Ghidurile de practică medicală (de diagnostic şi management) au, istoric, o dinamică aparte. Noi variante revizuite sunt publicate de societăţile ştiinţifice de specialitate nu după un calendar sau o periodicitate programată, ci în funcţie de cumulul de date noi suficiente, care arată că datele vechi nu mai au acurateţe sau nu mai sunt relevante.
Ca o consecinţă directă a redefinirii valorilor-prag de diagnostic şi clasificare, ghidul subliniază importanţa determinării corecte a tensiunii arteriale, întrucât, de exemplu, supraestimarea eronată a valorilor poate duce la un fals diagnostic şi la recomandări inutile de tratament medicamentos.
Introducere
Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă la ora actuală o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial. Este principalul factor de risc controlabil al bolilor cardio- şi cerebrovasculare şi, cu toate acestea, chiar şi în ţările cu status economic ridicat şi politici de sănătate solid implementate, un procent însemnat de pacienţi hipertensivi nu sunt trataţi.
Dintre cei trataţi, controlul valorilor tensionale se obţine la aproximativ 38%, aşa cum se arăta încă din 2011. În România, cel mai mare registru adresat HTA, studiul SEPHAR II, releva în anul 2012 că, în pofida tratamentului cu minimum două antihipertensive la peste 72% dintre hipertensivi, controlul HTA era eficient la numai un sfert din această populaţie.
În decembrie 2017 a apărut „ACC/AHA 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults”, publicat simultan în Journal of the American College of Cardiology şi în Journal of Hyertension, care a modificat drastic vechile recomandări ale raportului JNC 8 din 2014, mai ales în ceea ce priveşte noua definiţie a HTA, noile praguri presionale la care se iniţiază tratamentul şi noile ţinte ‒ mai agresive ‒ de tratament.
Metaanaliza ACC/AHA pe care s-a bazat noul ghid s-a efectuat cu contribuţia a 9 studii, cuprinzând pacienţi cu risc cardiovascular (CV) înalt şi cu urmărire de cel puţin doi ani.
Noua definiţie şi clasificare a HTA
Redefinirea valorilor-ţintă peste care o constantă fiziologică devine o boală are implicaţii majore. Ghidul american din 2017 coboară această valoare superioară a normalului tensiunii de la 140/90 la 130/80 mmHg. Astfel, tensiunea arterială (TA) este definită ca:
TA normală: <120/80 mmHg TA normal-înaltă: 120-129/80 HTA stadiul 1: 130-139 mmHg TA sistolică (TAs) sau 80-89 mmHg TA diastolică (TAD) (stadiu denumit anterior de prehipertensiune) HTA stadiul 2: ≥140/90 mmHg (anterior: >160/100 mmHg)
Criza hipertensivă: >180 mmHg TAs şi/sau >120 mmHg TAD, la care se recomandă consultarea imediată a medicului.
După această definiţie, 46% din populaţia adultă a SUA ar avea HTA, comparativ cu 32% anterior, acest fapt traducându-se practic prin încadrarea unei populaţii considerate anterior sănătoase ca fiind afectată de boală.
Noi recomandări privind măsurarea TA
Ca o consecinţă directă a redefinirii valorilor-prag de diagnostic şi clasificare, ghidul subliniază importanţa determinării corecte a TA, întrucât, de exemplu, supraestimarea eronată a valorilor poate duce la un fals diagnostic şi la recomandări inutile de tratament medicamentos.
Metodologia începe cu obligativitatea calibrării anuale a dispozitivelor de măsurare a TA. Pe lângă clasica măsurare de către medic în cabinet, se recomandă utilizarea tot mai largă a monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale (MATA) şi chiar automonitorizarea TA la domiciliu (ATAD).
A câştigat, de asemenea, teren şi a fost folosită în studiul SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) măsurarea automată în cabinet de către pacient, fără implicarea medicului, dovedită a releva, în medie, valori cu 5-10 mmHg mai mici comparativ cu metoda clasică(4).
Principalele recomandări de instruire a pacienţilor pentru utilizarea ATAD ar fi următoarele:
măsurarea TA de câteva ori pe săptămână, cu solicitare de consult medical dacă jurnalul relevă modificări semnificative;
sunt de preferat tensiometrele cu manşetă pentru braţ şi automate, cu afişaj clar, eventual cu posibilitate de transmitere a datelor către un dispozitiv inteligent (smartphone) cu aplicaţii de transformare în grafice de evoluţie;
de evitat consumul de alcool, băuturi energizante şi fumatul cu 30 de minute înaintea măsurării;
pacientul va sta anterior măsurării 5 minute în repaus, cu spatele sprijinit şi picioarele neîncrucişate; în timpul măsurării, braţul va fi sprijinit, cu cotul la nivelul inimii, iar manşeta fixată la piele, fără haine pe zona de măsurare şi nu va vorbi pe timpul gonflării manşetei;
după terminarea măsurătorii, se lasă manşeta timp de 1 minut, se repetă măsurarea şi dacă valorile sunt apropiate, se calculează media lor. Dacă diferă mult, se mai repetă o dată măsurarea şi se efectuează media celor trei măsurători;
se înregistrează datele în jurnal, cu notarea şi a momentului zilei.